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Pflegeversicherung, was Sie wissen sollten

Oft kommt es zu einer Pflegebedürftigkeit aufgrund einer plötzlichen  Erkrankung. Aber auch das Alter kann seinen Tribut fordern. Bestimmte Tätigkeiten machen mit der Zeit immer mehr Mühe oder lassen sich gar nicht mehr selbstständig bewältigen. Diese Einschränkungen verändern den Alltag aller Beteiligten. Vielleicht ist nun der Zeitpunkt gekommen, dass Sie die richtige Hilfe erhalten. Ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei Ihrem Versicherer, wäre ein erster Schritt.

 

Pflegebedürftig, was heißt das im Sinne des Gesetzes

Seit dem 1. Januar 2017 haben alle Menschen, die wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung ihren Alltag nicht eigenständig bewältigen können, den gleichen Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

Seit dem o.g. Datum definiert sich der Pflegebedürftigkeitsbegriff in § 14 Abs. 1 wie folgt:

"Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen."

 

Hinsichtlich einer möglichen Pflegebedürftigkeit bestehen aber in der Regel erhebliche Unsicherheiten bei den Beteiligten, vor allem dann, wenn die Beeinträchtigungen im Alltag nicht sonderlich ausgeprägt sind. In einem solchen Fall, ist es nützlich, die Lebenssituation mit einem sog. Pflegegradrechner durchzuarbeiten. Hier beantworten Sie Fragen zu bestimmten Lebensbereichen wie z.B. der Mobilität oder zur Selbstversorgung. So werden beispielsweise bei Modul 1 (Mobilität) folgende Kriterien und Ausprägungen geprüft: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen. Die Auswertungen werden wie folgt bewertet: selbstständig/ 0 Punkte, überwiegend selbstständig/1 Punkt, überwiegend unselbstständig/2 Punkte, unselbstständig 3 Punkte.

Ein weiteres Beispiel im Lebensbereich Selbstversorgung: Waschen des Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereiches, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen (wegen der besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung werden 0, 3, 6 oder 9 Punkte vergeben, Trinken ( wegen der besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung werden 0, 2, 4 oder 6 Punkte vergeben, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhl ( auch hier werden wegen der besonderen Bedeutung 0, 2, 4 oder 6 Punkte vergeben), Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigung der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde: entfällt 0 Punkte, teilweise: 6 Punkte, vollständig: 3 Punkte. Auch hier findet wieder eine Bewertung der einzelnen Ausprägungen statt. 

Das waren jetzt zwei Beispiele aus insgesamt sechs Modulen die abgefragt werden. Der Ordnung halber hier alle sechs Module: Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mir krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.  Die einzelnen Module werden unterschiedlich mit Punkten bewertet. Die Summe aller gewichteten Punkte ergibt dann schließlich den Pflegegrad. 12,5 bis ‹ 27 Punkte = Pflegegrad 1, 27 bis ‹ 47,5 Punkte = Pflegegrad 2, 47,5 bis ‹ 70 Punkte = Pflegegrad 3, 70 bis ‹ 90 Punkte = Pflegegrad 4, 90 bis 100 Punkte = Pflegegrad 5.

Einen Link zu einem Pflegegradrechner finden Sie auf dieser Seite im Abschnitt " Links zum Thema Pflege."

 

Einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, so geht´s

Sie können diesen Antrag schriftlich und formlos bei Ihrer Pflegekasse stellen. Einfacher ist es, bei Ihrer Pflegekasse anzurufen (bitte Versicherungsnummer bereit halten) und um die Zusendung eines Antrags zu bitten. Wichtig: Sie erhalten mögliche Leistungen ab Antragstellung.

Ihr Antrag wird nun von der Pflegeversicherung an den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassse) weitergeleitet. Dieser wird auch die Be-gutachtung, meist innerhalb von zwei Wochen, in Ihrem Zuhause durchführen. Nach diesem Besuch erhalten Sie dann in der Regel innerhalb von fünf Wochen das Begutachtungsergebnis und die Entscheidung über einen möglichen Pflegegrad. Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind, können Sie gegen diesen Bescheid  Widerspruch einlegen. Übrigens, der MDK Gutachter stellt ähnliche Fragen wie beim o.g. Pflegegradrechner. Auf welche Leistungen Sie nun Anspruch haben erfahren Sie unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/online-ratgeber-pflege/leistungen-der-pflegeversicherung.html

 

Aktualisiert am 16.01.2018

 

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